범죄경력 조회 요청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성명	김진욱	직위	대표자
기관명	인천사회사업재단
주소	부산시 해운대구 재반로12번길16 (전화번호: 784-8008 )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
「사회복지사업법」 제35조의2에 따라 사회복지시설 종사자 결격사유를 확인하기 위하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
2020년 12월 31일장
요청인	인천사회사업재단 김 진 욱 (서명 또는 인)
해운대경찰서장 귀하
요청인 제출 서류	범죄경력 조회 대상자의 범죄경력 조회 동의서 1부	수수료 없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
요청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (해당 범죄경력)		▶	통보
요청인		경찰청장(지방경찰청장)		경찰청장(지방경찰청장)

범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 사회복지시설 종사(예정)자로서 ,「사회복지사업법」 제35조의2에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
2020년 12월 31일
동의자 (서명 또는 인)
해운대 경찰서장 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)